◎あなたの基本情報を教えてください。
お名前（ニックネーム）（必須）
年齢（必須）
性別（必須）
男性
女性
その他
体質・体格
相談項目（必須）
※部位と内容を記入してください。
症状と期間
※具体的な症状と状況を記入してください。
◎1日の小便・大便の状況の状況を教えてください。
小便の頻度・色・匂いなど
※できれば匂い、尿の切れなどの情報も記入してください。
大便の状態
※日数ごとの回数と便の状況を記入してください。
◎既往・服薬情報を教えてください。
複数ある場合は改行はせずに「、」やスペースなどで区切ってそのまま入力してください。
現在の病歴
※現在改善されている状況であっても記入してください。
服用した事のある漢方薬と感じたこと
現在服用中の漢方薬と感じたこと
現在服用中の処方箋薬
※薬の名前と用法用量など
◎舌の状態の状況を教えてください。
舌の大きさ・形
苔の状態と色
舌の色と舌の裏側の情報
※舌の色と裏返してみた際の左右対称の血管の状態を記入してください。
◎女性の方のみ
生理の周期と期間
おりものの状況と経血量
妊娠・授乳中の有無
なし
妊娠中
授乳中
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回数をリセット
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